PANS/PANDAS

Наблюдавате ли рязка промяна в поведението на пациента? Отчитате ли за внезапна поява на повтарящи се поведения и тревожност? Може да се касае за обсесивно-компулсивно разстройство с внезапна проява, познато повече като педиатрично автоимунно невропсихиатрично разстройство, асоциирано със стрептококова инфекция (PANDAS).

Какво е PANDAS/PANS? 

Педиатричното автоимунно невропсихиатрично разстройство, асоциирано със стрептококова инфекция (PANDAS) се характеризира с обсесивно-компулсивни поведения и/или двигателни и поведенчески нарушения, развиващи се бързо и проявяващи се внезапно след прекарана стрептококова инфекция (Streptococcus pyogenes – Група А стрептококи). Смята се, че състоянието се предизвиква от автоимунна реакция, при която антителата погрешно атакуват базалните ганглии в мозъка, вместо бактерията. Проучванията показват, че други инфекции също могат да предизвикат внезапна проява на обсесивно-компулсивни поведения или рестриктивно хранене. Това е рядкосрещано състояние, засягащо около 1 от 1100 души.

Педиатричният невропсихиатричен синдром с сстро начало (PANS) има сходна внезапна и бърза проява на симптоми, свързани с инфекции като микоплазма, мононуклеоза, лаймска болест и грип.

Обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) се характеризира с обсесии, натрапливи мисли или картини, които предизвикват неконтролируемо притеснение, тревожност и съмнение. Хората с ОКР обикновено проявяват компулсивни действия или ритуали в опит да намалят тревожността, свързана с обсесиите.

Някои често срещани обсесии включват:  

• Страх от замърсяване или свръхзагриженост по отношение на чистотата
• Патологично съмнение
• Нежелани мисли или мисловни картини с насилствено, религиозно или сексуално съдържание
• Необходимост от поддържане на симетрия, ред и точност

Сред често срещаните компулсии се наблюдават:

• Прекомерни проверки
• Прекомерно миене и/или чистене
• Броене (напр. повтаряне на дейности определен брой пъти, отброяване на конкретен брой предмети)
• Подреждане 
• Мисловни ритуали (напр. прекомерни молитви, мислено преразглеждане на ситуации)
• Прекомерно търсене на уверение (напр. чести въпроси като „Сигурен ли си, че всичко ще бъде наред?“)

Обикновено тези симптоми се развиват постепенно в рамките на няколко седмици или месеци. Обратно, при пациенти с PANDAS или PANS тези симптоми могат да се развият в рамките на няколко дни и бързо да добият тежко проявление.

Освен обсесивно-компулсивни симптоми, при PANDAS/PANS могат да се наблюдават и други специфични проблеми, като:

• Силно изразена тревожност при раздяла с родителите или други значими хора
• Анорексия или други проблеми с храненето  
• Повишена честота на уриниране
• Тикове и/или абнормни движения
• Внезапно настъпили затруднения при писане
• Раздразнителност, агресивни и/или опозиционни поведения

Как се диагностицира PANDAS/PANS? 

Най-ясно разграничимият критерий е внезапното, рязко начало на обсесивно-компулсивните симптоми, като същите могат да бъдат наблюдавани от клинициста или описани от родителите. В случай на внезапно начало на симптомите е необходимо да се проведат изследвания за активни инфекциозни състояния, особено причинени от стрептококови бактерии, както и за такива, настъпили в рамките на до три седмици преди появата на симптомите.

Препоръките включват:

• Сваляне на анамнеза за възпалено гърло, повишена телесна температура, ексудативен фарингит, цервикална аденопатия (болезнени и уголемени лимфни възли в областта на врата), уголемени или възпалени сливици;
• Проба за стрептококи чрез два тампона, както и тестване за атипична презентация при  негативна култура от гърления секрет. Такава може да включва стомашни болки, повръщане, вагинално или перианално зачервяване, инфекции на синусите или средното ухо;
• При клинични индикации, допълнително тестване за микоплазма, мононуклеоза, лаймска болест и/или H1N1 вирус.

Ако пациентът има внезапна проява на ОКР симптоматика на фона на инфекция, е възможно да се касае за PANDAS/PANS.

Терапия на PANDAS/PANS

Необходимо е лечение на всички установени инфекции. Специално внимание следва да се отдели на диференциалната диагноза на хорея на Сиденхам (хорея минор) при деца със стрептококова инфекция от група А и абнормни движения. Хорея на Сиденхам представлява рядко, но потенциално животозастрашаващо автоимунно пост-стрептококово заболяване.

Необходимо е своевременно провеждане на съвместна терапия със специалист в областта на психичното здраве. Ефективните емпирично валидирани терапии за ОКР, като когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) и излагане с превенция на реакцията (ИРП), могат значително да повлияят обсесивно-компулсивната симптоматика при PANDAS/PANS. Ограничен брой изследвания показват повлияване на симптоматиката след успешно излекуване на инфекцията.

Възможно е симптомите да се проявят отново в последващите седмици или месеци, поради което е препоръчително дългосрочно наблюдение и, в случай на необходимост, лечение на инфекциозните състояния. Тестването на членовете на домакинството също е препоръчително с цел да се осигури елиминиране на инфекцията от дома. Противовъзпалителните медикаменти и кортикостероидите могат да имат положително влияние върху PANDAS/PANS. При тежки и животозастрашаващи случаи, както и при показания за нарушения на имунната система, са приложими интравенозни имуноглобулини. В такива случаи е силно препоръчително лечението да се провежда съвместно с клиничен имунолог.

Библиография

1. Wald, E. R., Eickhoff, J., Flood, G. E., Heinz, M. V., Liu, D., Agrawal, A., Morse, R. P., Raney, V. M., Veerapandiyan, A., & Madan, J. C. (2023). Estimate of the incidence of PANDAS and PANS in 3 primary care populations. Frontiers in pediatrics, 11, 1170379. https://doi.org/10.3389/fped.2023.1170379 
2. Murphy, M.L., & Pichichero, M.E. (2002). Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 156(4), 356–361.

За повече информация относно оценката на PANDAS/PANS, вижте Chang, K., Frankovich, J., Cooperstock, M., Cunningham, M.W., Latimer, M.E., Murphy, T.K., Pasternack, M., Thienemann, M., Williams, K., Walter, J., & Swedo, S.E. (2015). Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(1), 3-13.

Ресурси и контакти, свързани с PANDAS/PANS (на английски език)

www.OCDinKids.org/PANDAS

За да откриете специалисти в областта на психичното здраве, работещи с ОКР, посетете: www.OCDinKids.org/find-help 

За да откриете медицински специалисти, работещи с PANDAS/PANS, посетете: www.pandasppn.org/practitioners

За повече информация относно тревожността и ОКР в училище, вижте: www.anxietyintheclassroom.org

Ако искате да научите за предстоящи обучения, насочени към различни професионалисти, работещи с деца, свържете се с training@iocdf.org